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通过案例解析《条例》

————北京华卫律师事务所 邓利强 律师


《医疗事故处理条例》（简称《条例》）自2002年9月1日实施以来，医疗纠纷的处理逐渐走上规范化的道路。但在医疗纠纷处理实务中我们仍然发现一些医务人员及司法者对《条例》的理解不够深刻，为此本文通过对几起医疗纠纷典型案例的评析加深大家对《条例》的理解。
一、医疗事故的定义
《条例》第二条明确规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
这一定义实际上是将民事侵权行为的定义移植到医疗侵权行为中来，在这一定义中有几个重要的点需要大家理解：1、医疗机构及其医务人员的医疗行为要遵守什么（即不违反什么），本《条例》明确规定：所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为；2、医务人员要有“过失”才能构成医疗事故；3、要有后果才能构成事故，即“造成患者人身损害”。好下面我们通过几则案例进一步分析这几个法律点：
案例一 患者李某 男 6月龄 于1998年8月24日因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。同年8月28日下午，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片 每日三次口服治疗。8月31日查房时李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。8月31日晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。该纠纷经过两级鉴定，省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”
在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、患者丧失体液后医生应对患者液体的已丧失量进行判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。本医疗纠分中，大夫未能按工作规范处理病人，故被认定为医疗事故。
案例二 患者武某，男，41岁，教师，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，投给青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医生的嘱咐携处方到门诊注射室作青霉素皮试。14时55分医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，经医生抢救于15时45分呼吸、心跳恢复。18日在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日下午死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。
从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。
案例三 患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元医院要出。为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。
通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。
二、加强医患沟通及履行告知义务
本《条例》在预防医疗纠纷方面下了很大的功夫，专设第二章来预防处理医患纠纷。《条例》第七条明确规定了医疗机构应当设置专门机构或人员来处理纠纷，加强医患沟通。
关于患者的知情权及知情同意权方面，《条例》第十条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。
患者的知情权是基于医患法律关系的基本特征所决定的，患者到医院求医双方建立了一种平等主体的合同关系，既然是平等主体之间的法律关系则双方当事人在合同履行中享有知情权，这是知情权的法律基础。知情同意权则是基于对患者人格权的保护而产生的一个权利。我们知道患者到医院求医，医生掌握专业知识，在一定意义上讲，医患法律关系中医方占一定的主导地位。以往我们主张让病人服从治疗，大夫基于对病人的福祉考虑可以决定大部分治疗的方案。但随着社会的发展人们意识到虽然医生掌握专业知识但医生的工作和病人的生命和身体有着密不可分的关系，一些侵袭性医疗行为可能对患者产生重大的影响。因此要求我们尊重患者自己的选择，在我们的工作中一定要对此加以注意。

案例四 陈某，女，28岁，1996年9月13日下午以下腹痛伴头晕半天为主诉到某卫生院求医，入院查体：一般状况可，T.P.R.BP正常、心肺无异常，下腹压痛明显，B-超提示：左侧附件炎性包块或宫外孕不能排除、后穹窿积液。初步诊断：左侧卵巢囊肿破裂，大夫决定在连续硬外麻下行左侧附件切除中。术中证实了大夫的诊断无误，但手术医生在探查时发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为了防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续为病人施行右侧卵巢和阑尾切除术……
对手术后的后果不用谈大家都明白，为此该院被认定为医疗事故并被法院判赔了高额的赔偿。这起案例中我们可以明显地看出，这位手术医师的过错是明显的，这表现在：1、违反医疗原则切除了患者的右侧卵巢；2、在违反医疗原则切除患者右侧卵巢及“顺带”切除患者阑尾时未履行签字手续。
在此我要告诉大家的是：术前告知签字现在一般都能做得很好，但术中出现新的问题的，大夫是否有权决定一切呢？答案是否定的，因此我们说在手术过程中出现变化除非紧急情况一定要重新履行签字手续！
三、医疗事故中的责任程度问题
《条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定讨论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定讨论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
……
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
《条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
（一）医疗事故等级；
（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
从《条例》的这两条规定中，我们可以看出责任程度是医疗事故中很重要的因素，其理论基础是多个原因造成了一个不良后果，这多少原因各起多少作用的责任分担。具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一个不良后果，此时不应让医务人员承担全部后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明确，在赔偿时“打折”。
案例五 某8岁患儿，在睡梦中突觉睾丸痛疼，经家长观察三小时无效后到某三级乙等医院求医，值班普外大夫对病人未仔细检查仅记录：右侧睾丸触痛，大夫亦未做辅助检查，诊断为“睾丸炎”，处方给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。
该纠纷经医学会鉴定认为存在医疗过失，但考虑到患儿睾丸扭转与先天解剖异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定能挽救睾丸，故认定医疗过失不良后果中的责任程度为主要责任而不是完全责任，医患双方均同意该责任认定。
四、不构成医疗事故的几种情形
医学是一门高风险的行业，并不是每个病人到医院后都可以缓解痛苦抢救生命，有些病人经医务人员全力救治仍未能防止不良后果的发生。哪些情况下医务人员可对不良后果免责呢？《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一） 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊导致不连后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。
这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。
通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果，下面一则无过错输血的案例同样表达了这一信息。
案例七 刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。
刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。
河南省人民政府


河南省公路路政管理规定
河南省人民政府



第一条 为加强公路路政管理，保护公路路产，保障公路完好、畅通，根据《中华人民共和国公路法》和有关法律、法规规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于本省行政区域内的国道、省道、县道、乡道的路政管理。
第三条 省交通主管部门主管全省公路路政管理工作，委托省公路管理机构具体负责全省公路路政管理工作。
市地、县（市）交通主管部门主管本行政区域内的公路路政管理工作，其公路管理机构具体负责所管养公路的路政管理工作。
依法受让公路收费权或者国内外经济组织投资建设的公路的路政管理职责，由交通主管部门或者公路管理机构的派出机构、人员行使。
第四条 公路受国家保护，任何单位和个人不得破坏、损坏或者非法占用公路、公路用地及公路附属设施。
第五条 任何单位和个人不得擅自占用、挖掘公路。
因兴建铁路、机场、电站、通信设施、水利工程和进行其他建设工程，必须占用、挖掘公路、公路用地、公路附属设施或者使公路改线的，应当报经公路管理机构批准后方可施工；其中占用、挖掘国道、省道的，应当报经市地以上公路管理机构批准；影响交通安全的，还须征得公安机
关的同意。占用、挖掘公路、公路用地、公路附属设施或者使公路改线的，建设单位应当按照不低于该段公路原有的工程技术标准及时修复、改建并应缴纳有关费用。
第六条 跨越、穿越公路修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施的，以及在公路用地范围内架设管线、电（光）缆等设施的，应当报经公路管理机构批准；其中跨越、穿越国道、省道的，应当报经市地以上公路管理机构批准；影响交通安全的，还须征得公安机关的同意。所修建、
架设或者埋设的设施应当符合公路工程技术标准的要求并应缴纳有关费用。
第七条 任何单位和个人不得在公路及公路用地范围内摆摊设点、设置棚屋、堆放物品、打场晒粮、引水排水、挖掘取土、倾倒垃圾、填挖（损坏）边沟以及其他损坏、污染公路和影响公路畅通的活动。
第八条 在特大型公路桥梁周围300米、大型中型公路桥梁周围200米、公路隧道上方和洞口外100米范围内，以及在公路两侧一定距离内，不得取土、采挖砂石、采矿、倾倒垃圾、进行爆破作业、设置加油站以及其他危及公路、公路桥梁、公路隧道、公路附属设施安全的活动
。
在前款范围内不得擅自修筑堤坝、压缩或拓宽河床，因抢险防汛需要修筑堤坝，压缩或者拓宽河床的，应当事先报经省交通主管部门会同水行政主管部门批准，采取有效的保护公路、公路桥梁、公路隧道、公路附属设施安全的措施。
第九条 任何单位和个人不得在公路及公路用地范围内设置公路标志以外的其他标志、标牌。确需设置的，应当报经公路管理机构批准，其中在国道、省道设置的，应当报经市地以上公路管理机构批准。
任何单位和个人不得损坏、擅自移动、涂改公路附属设施。
第十条 机动车制造厂和其他单位不得将公路作为检验机动车制动性能的试车场地。
不得擅自利用公路进行驾驶员培训和考试。确需利用公路进行驾驶员培训和考试的，主办单位应当报经公路管理机构批准，并在指定路段实施。
第十一条 除农业机械因当地田间作业需要在公路上短距离行驶外，履带车、铁轮车以及可能损害路面的机具，不得在铺有路面的公路上行驶；确需行驶的，应当报公路管理机构批准，并采取有效的技术保护措施，采取技术保护措施的费用由车主承担，造成公路损坏的，应当按照损坏
程度予以补偿。
第十二条 在公路上增设平面交叉道口，应当经公路管理机构批准；其中在国道、省道上增设平面交叉道口的，应当报经市地以上公路管理机构批准。增设平面交叉道口应按公路工程技术标准修建，并应缴纳有关费用。因公路改造、扩宽需要时，道口使用者必须无条件拆除。
原有的交叉道口，不符合公路工程技术标准或侵占、损害公路的，由道口使用方负责改建。
在公路两侧开办商店、饭店、加油站等从事经营活动的单位和个人，利用公路修建可供车辆出入的道路的，应当按照本条第一款、第二款的规定执行。
第十三条 运输煤、灰土、油料、砂石、化学液体等易遗漏、易抛撒物资的车辆，应当采取防护措施，不得污染、损坏公路。污染、损坏公路的，应承担清理和赔偿费用。
第十四条 在公路上进行施工作业，施工单位应当采取措施维护交通，并在施工路段两端设置明显的施工标志；不能绕行的，施工单位应当修建临时道路，保证车辆和行人通行。
第十五条 公路的护路林，不得任意砍伐，确需更新砍伐的，应当经公路管理机构同意后，依照《森林法》的规定办理审批手续，并完成更新补种任务。
第十六条 公路两侧边沟（截水沟、坡脚护坡道，下同）外缘起1．5米的土地为公路用地，由县级以上人民政府确定并依法办理用地手续。
公路用地尚未确定权属的，交通主管部门应会同土地管理部门进行清理、勘察、登记，由县级以上人民政府依法确认权属。
第十七条 在公路两侧修建建筑物或地面构筑物，其建筑设施边缘与公路设计边沟外缘的最小间距必须符合以下规定：
国道不少于20米，省道不少于15米，县道不少于10米，乡道不少于5米。
公路管理机构应当按照前款规定的建筑控制区的范围设置标桩、界桩。任何单位和个人不得损坏、擅自移动该标桩、界桩。
第十八条 除公路防护、养护需要外，禁止在公路两侧建筑控制区内修建建筑物和地面构筑物；需要在建筑控制区内埋设管线、电（光）缆等设施的，应当事先报公路管理机构批准。
由于公路改造、扩宽进入控制区的建筑物、构筑物和设施，未经公路管理机构批准不得在原址上扩建、改建。
第十九条 在公路两侧建筑控制区边缘从事商店、饭店、车辆维修等经营活动的单位和个人，应当设置停车场地。需停驶的车辆应停放在停车场地，不得在公路上停放。
第二十条 在公路上行驶的车辆的轴载质量应当符合公路工程技术标准要求。
超过公路、公路桥梁、公路隧道限载、限高、限宽、限长标准的车辆，不得在公路、公路桥梁或者公路隧道内行驶。
公路管理机构应在公路、公路桥梁、隧道及渡口设置限载、限宽、限高标志。
第二十一条 各种机动车辆在公路上行驶不得超过下列规定值：
一、轴载质量：
1、单轴（每侧单轮胎）轴载质量6吨，单轴（每侧双轮胎）轴载质量10吨；
2、双轴（每侧单轮胎）轴载质量10吨，双轴（每侧单轮胎、双轮胎）轴载质量14吨，双轴（每侧双轮胎）轴载质量18吨；
3、三联轴（每侧单轮胎）轴载质量12吨，三联轴（每侧双轮胎）轴载质量22吨；
4、集装箱（ＩＡＡ或2×ＩＣＣ）半挂车双联轴（每侧双轮胎）轴载质量20吨。
二、货物装载的高度、长度、宽度和车货的总重量：
1、货物装载高度从地面算起4．3米；
2、车货长度25米；
3、货物宽度3．5米；
4、每辆车货总重40吨。
第二十二条 省公路管理机构应当根据超限运输的管理实际，在重要路段上统一组织设置监控装置，对超限运输车辆实施检测。
超限运输车辆驶入公路的，公路路政管理人员应当责令立即停驶，并就近卸下超重部分物资。
运输车辆超过公路限载标准行驶公路，对公路造成损害的，必须依法承担公路损害赔偿责任，并按规定赔偿造成公路损害的费用。
第二十三条 运输不可解体的物资、设备，超过第二十一条规定值及公路构造物设计荷载的，承运人应向公路管理机构提出申请，办理审批手续；跨市地运输的，承运人应向省公路管理机构提出运输申请，办理审批手续。
公路管理机构接到承运人运输不可解体物资、设备超限运输的申请后，应在十五日内作出决定，批准公路运输的，应签发《超限运输车辆通行证》；未批准运输的，应通知承运人，并说明理由。
第二十四条 经许可运输不可解体物资、设备的车辆，超过公路、公路桥梁及构造物设计荷载标准的，必须按要求采取有效的防护措施，所需费用，由承运人承担。
承运人应随车携带《超限运输车辆通行证》，在批准的路线和时间内进行运输，必要时公路管理机构可派路政管理人员随车监运。
第二十五条 交通主管部门、公路管理机构应当依法对有关公路法律、法规、规章的执行情况进行监督检查。
交通主管部门、公路管理机构应当实施公路巡查，及时检查、制止各种侵占、破坏、损坏公路、公路用地、公路附属设施及其他违反本规定的行为。
用于公路路政管理的专用车辆，应当由省公路管理机构设置统一的标志和示警装置。
第二十六条 公路路政管理人员依法在公路、建筑控制区、车辆停放场所、车辆所属单位等进行监督检查时，任何单位和个人不得阻挠。
公路路政管理人员执行公务，应当佩戴标志，并持有效的行政执法证件。
第二十七条 交通主管部门、公路管理机构应当加强对所属人员的管理和教育，要求公路路政管理人员熟悉国家有关法律和规定，严格执法，热情服务。对公路路政管理人员的执法行为应当加强监督检查，对其违法行为应当及时纠正，依法处理。
第二十八条 公路管理机构及路政管理人员在处理公路路政案件时，必须严格遵守有关处理和处罚程序的规定，做到公正、公开、及时，对玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权的，依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十九条 违反本规定的，按照《中华人民共和国公路法》的规定予以处罚。
第三十条 车辆行驶公路对公路造成较大损害或超限运输车辆拒不接受检测的，公路管理机构有权责令其立即停车，接受处理。不能当场处理的，公路管理机构可以暂扣车辆，调查、处理后应当立即放行车辆。
第三十一条 公安机关处理给公路及公路附属设施造成损失的交通事故时，应当通知当地公路管理机构，由公路管理机构追索损失。
第三十二条 违反本规定，在公路用地范围内设置公路标志以外的其他标志、标牌以及在公路建筑控制区内修建建筑物、地面构筑物或擅自埋设管线、电缆等设施的，由公路管理机构责令限期拆除，逾期不拆除的，由公路管理机构强制拆除，有关费用由设置者、建筑者、构筑者承担。

第三十三条 拒绝、阻碍公路路政管理人员依法执行职务未使用暴力、威胁方法，违反治安管理规定的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚；使用暴力构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 占用、挖掘公路以及给公路造成破坏、损坏的，其赔偿、补偿费用的标准，由省交通主管部门会同省物价主管部门、省财政主管部门另行制定。
第三十五条 本办法自发布之日起施行。
专用公路的路政管理参照本规定执行。



2000年1月6日