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广东省惠州市人民政府


惠州市人民政府令第74号


　　《惠州市社会基本医疗保险办法》业经2010年9月28日十届132次市政府常务会议审议通过，现予发布，自2011年1月1日起施行。


　市长：李汝求　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十月十八日


惠州市社会基本医疗保险办法
第一章　总　则



　　第一条　为加快建立适应我市可持续发展的社会基本医疗保险制度，实现社会基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　将本市城镇职工基本医疗保险与城镇职工生育保险合并为城镇职工基本医疗保险（以下统称“职工医保”）。社会基本医疗保险包括职工医保和居民基本医疗保险（含居民生育保险，以下统称“居民医保”），由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，并遵循以下原则：
　　（一）社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；
　　（二）社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工、本市户籍全体居民和在本市各类全日制普通高等学校、科研院所就读的全日制研究生和本专科学生及中等职业技术学校和技工学校就读的全日制学生；
　　（三）社会基本医疗保险实行属地管理；
　　（四）社会基本医疗保险费（以下简称“医保费”），由用人单位、个人和财政合理分担；
　　（五）建立以社会基本医疗保险为基础，补充医疗保险、公务员医疗补助和医疗保险补助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。
　　社会基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行市级统筹。医保基金由市实行统一收支管理、统一财政专户和分户核算与分级负责的原则。
　　各级人民政府应组织本行政区域内用人单位和本市户籍居民依照本办法参加社会基本医疗保险，确保居民参保率达100%，做到人人享有基本医疗保障；保证医保基金的征集和医疗保险待遇（下称医保待遇）给付，医保基金不足支付时，由市、县（区）人民政府统筹解决。
　　第三条　市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）负责全市社会基本医疗保险政策的拟定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理局及其下属机构（以下简称“社保经办机构”）具体承办社会基本医疗保险相关事务。
　　市、县（区）卫生、食品药品监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
　　县（区）人力资源和社会保障部门（以下简称“县（区）人社部门”）负责本行政区域内社会基本医疗保险管理工作。
　　市、县（区）地税部门应认真履行全责征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。
　　市、县（区）发展改革、财政、审计、工商、物价、民政、公安、计生等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。
　　第四条　市、县（区）社会保险基金监督委员会应设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。
　　第五条　医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。
　　第六条 社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点机构）管理制度。


第二章 参保范围与对象

　　第七条　参加职工医保的参保人称为参保职工，参加居民医保的参保人称为参保居民。
　　第八条　职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称“用人单位”），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理职工医保。
　　灵活就业人员和社会申办退休人员，可依照本办法选择参加职工医保。
　　在本市办理就业登记的港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。
　　第九条　居民医保是由政府组织、个人缴费（以下统称“居民医保费”）与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
　　（一）除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民。
　　（二）在我市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下统称“大学生”），在中职技校（含民办）接受全日制教育的学生（以下统称“中职技校学生”）。上述各类学生以下统称“参保学生”。
　　（三）因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工（以下统称“困难企业人员”），可依照本办法参加居民医保。

第三章　医保基金的征集

　　第十条　职工医保不与其他社会保险险种捆绑申报缴费。未与企业建立稳定劳动关系的农民工优先参加职工医保。
　　职工生育保险费不再另行征收。
　　医保基金分为：城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“职工医保基金”）、居民基本医疗保险基金（以下简称“居民医保基金”）和医疗保险补助基金（以下简称“医保补助基金”）。
　　职工医保基金分为：职工医疗保险统筹基金、职工补充医疗保险基金、公务员医疗补助和职工个人账户（以下分别称“职工医保统筹基金、补充医保基金、公务员补助和个人账户”）。
　　第十一条　医保基金的来源：
　　（一）用人单位和职工、居民个人、参保学生缴纳的医保费；
　　（二）各级财政补助资金；
　　（三）基金的利息收入；
　　（四）按规定收取的滞纳金；
　　（五）其他收入。
　　第十二条　参加职工医保(包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助)应按以下规定缴纳职工医保费：
　　（一）机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险；企业、民办非企业单位、个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。
　　综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度社平工资60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
　　住院基本医疗保险的缴费标准为：单位按全市上年度社平工资的2%逐月缴纳，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员和社会申办退休人员参保缴费由个人负责。
　　（二）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费由用人单位按全市上年度社平工资的0.5%逐月缴纳（灵活就业人员和社会申办退休人员由本人缴纳）。
　　企业按本办法规定参加了统筹地区社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
　　（三）参加职工医保的人员退休后，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。
　　1. 一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7%的缴费比例（含补充医疗保险）缴纳10周年的职工医保费。
　　2. 逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至缴满10周年。
　　3. 社会申办退休人员参加职工医保的，按本项第1目、第2目规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费；选择参加住院基本医疗保险的，按全市上年度社平工资2.5%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至缴满10周年。
　　（四）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，在职人员由用人单位按本人缴费工资总额的5％缴纳，退休人员由用人单位按本人缴费工资总额的6％缴纳。
　　第十三条　居民医保基金由参保居民缴纳的医保费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可根据家庭实际选择以下缴费标准：
　　（一）A档：每人每年30元；
　　（二）B档：每人每年150元。
　　享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民，其参加居民医保的个人缴费部分（参加B档），由所在县（区）财政承担。
　　在我市就读的大学生和中职技校学生以自愿为原则参加居民医保。其中，属于本市户籍已随家庭参加居民医保或本市行政区域外户籍已在户籍所在地参加居民医保的学生，可不参加学校组织的居民医保。参保学生按B档的缴费标准缴纳医保费。
　　中央和省财政对参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金全部纳入居民医保基金。市财政对参保居民的补助标准为每人每年32元；各县（区）财政对参保居民的补助标准为每人每年24元。
　　市财政按全市参加居民医保的人数，每人每年补助1元；各县（区）财政按本县（区）参加居民医保的人数，每人每年补助2元，作为居民生育保险补助资金，纳入居民医保基金统筹管理。
　　第十四条　职工医保费由地税部门按月征收。居民医保费由社保经办机构按年度征收。
　　第十五条　参加居民医保的居民，应到户籍所在地社保经办机构或乡镇（街道）社会保险管理所（以下简称“社保所”）办理参保手续。
　　居民医保费按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。

第四章　医保待遇

　　第十六条　参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
　　第十七条　参保人因病发生符合规定的门诊（含符合计划生育政策生育的产前检查，下同）、住院医疗费用，医保基金按规定给予支付。
　　第十八条　参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或社区卫生服务中心（以下统称“基层卫生服务机构”）；参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医疗机构，作为本人的门诊首诊医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。参保人因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
　　（一）参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、50%、40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元以下。
　　（二）参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为30%，每次支付限额为30元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%，每次支付限额为20元以下。
　　（三）参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为60%，每次支付限额为60元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为40元以下。
　　第十九条 参保人因病发生符合规定的住院医疗费用（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩，下同），在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。
　　起付标准按医院等级确定，一级医院300元、二级医院400元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。
　　第二十条 参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额，按参保人的参保方式和缴费标准分别确定。参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元；参加居民医保A档的为8万元、B档的为10万元。
　　参加职工医保的，年度内发生符合规定的住院医疗费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付。参加居民医保的，年度内发生符合规定的住院医疗费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用。
　　第二十一条 参保人因病住院发生符合规定的医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
　　（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经批准转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为：在职职工90%，退休职工95%。自行转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%；到本市行政区域外非定点医疗机构就医和参保缴费不满6个月（含6个月）的，医保基金支付比例为50%。
　　（二）参保职工年度内发生符合规定的住院医疗费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%，个人自付10%。
　　（三）参保居民因病住院，发生符合规定的住院医疗费用，居民医保基金的支付比例为：
　　1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院40%。
　　2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。
　　3. 办理转院手续（含急诊、符合计划生育政策终止妊娠或分娩的）的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，居民医保基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。
　　（四）参保职工连续缴纳医保费不满1年，符合计划生育政策终止妊娠或分娩的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为50%；连续缴纳医保费满1年后（含1年），医保基金的支付比例为100%。
　　参保职工符合计划生育政策，在本市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用（含生育时产生的其他医疗费用），实行总额包干，标准为1500元。
　　参保居民符合计划生育政策终止妊娠或分娩，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金按下列比例支付：一级医院100%，二级医院75%，三级医院65%。
　　第二十二条　参保人连续缴纳医保费满1年（含1年）后，因患门诊特定病种疾病（以下简称“特定门诊”）的，可申请办理特定门诊。参保人就医的相关资料经社保经办机构指定的定点医疗机构审核后，符合规定条件的凭社保经办机构指定定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理。根据参保人的参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：
　　（一）由医保基金支付一定额度的特定门诊医疗费用。门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额，由市政府另行规定。
　　（二）参保职工年度内特定门诊费用和住院医疗费用的医保基金最高支付限额分别计算。
　　（三）参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的医保基金支付额累计计算，超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用。
　　第二十三条　参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保补助，经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%。
　　第二十四条 参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。
　　（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人帐户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。
　　（二）个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母或子女所发生的下列费用：
　　1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合规定的药品费用；
　　2. 健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）。
　　（三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

第五章　医保待遇管理

　　第二十五条　参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。
　　失业人员在领取失业保险金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴。本市户籍的失业人员在领取失业保险金期满后可按本办法的有关规定参加职工医保或居民医保。
　　第二十六条 参加社会基本医疗保险的人员，应到当地社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”（ 以下简称“社保卡”），社保卡办理后，参保人凭社保卡就医或购药。在未办理社保卡前就医或购药的，参保人须出示本人身份证或户口簿原件，参保职工仍可凭原有的社保IC卡就医或购药。
　　第二十七条　参保人在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，由个人账户或现金支付；属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市人社部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。
　　参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
　　第二十八条　办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。
　　社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。
　　第二十九条　参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院发生的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
　　第三十条 凡属下列情况的医疗费用，医保基金不予支付：
　　（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊（含分娩或终止妊娠）及零售药店购药的费用；
　　（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；
　　（三）属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用；
　　（四）因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车，不含电动自行车）造成的意外伤害发生的医疗费用；
　　（五）因工伤、医疗事故发生的医疗费用；
　　（六）施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用；
　　（七）预防保健、疗养费用；
　　（八）违反计划生育政策生育的费用；
　　（九）属于施行计划生育手术发生的医疗费用；
　　（十）计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用；
　　（十一）实施人工辅助生殖术的费用；
　　（十二）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗（含生育）费用；
　　（十三）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第六章　医保基金的管理

　　第三十一条　用人单位及其职工应按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
　　企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情况时，接收或承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
　　本办法实施后破产、关闭的国有、集体企业应为距法定退休年龄5年以内（含5年）的职工，选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7%的缴费比例（含补充医疗保险）缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的医保费。
　　第三十二条　用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。
　　参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
　　第三十三条 用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定承担（灵活就业人员由个人承担）。
　　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由地税部门责令限期缴纳。
　　第三十四条　用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。
　　第三十五条 用人单位和职工个人缴纳的医保费，属于职工医保基金（含个人账户和统筹基金）；用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金；居民个人缴纳的医保费与政府补助资金，属于居民医保基金；从职工医保统筹基金和居民医保基金当年结余中提取20%的资金，建立医保补助基金，医保补助基金当年不够支付时，可从补充医保基金历年累计结余中列支。
　　社保经办机构可按上年度补充医疗保险费征收总额的5%提取经费，用于聘请医疗卫生专家、派驻住院代表、监督检查、宣传培训等社会基本医疗保险的服务管理开支。每年的提取数额，由市财政部门根据上年度补充医疗保险费征收总额审核确定。
　　第三十六条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。门诊定额包干经费的具体标准为：
　　（一）参加居民医保A档的，每人每年30元；
　　（二）参加居民医保B档的，每人每年100元；
　　（三）参加职工医保的，每人每年156元（每人每月13元）；
　　（四）门诊包干经费每人每年增加1元，作为参保人符合计划生育政策生育的产前检查费用。
　　门诊定额包干经费分别从职工医保基金和居民医保基金中列支。
　　第三十七条　医保基金纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
　　医保基金按国家规定利率计算利息。
　　第三十八条　市、县（区）人社部门应加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；市财政部门负责医保基金财政专户的管理；市、县（区）审计部门依法对医保基金进行审计监督。
　　第三十九条　各级政府有关部门应依法对社会基本医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处社会基本医疗保险欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
　　社保经办机构负责对社会基本医疗保险待遇支付情况进行审核，对定点机构进行日常核查，受理社会基本医疗保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌社会基本医疗保险欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的社会基本医疗保险欺诈案件，移交市、县（区）人社部门处理。
　　市、县（区）人社部门会同有关部门负责查处重大的社会基本医疗保险欺诈案件，奖励举报人，对社会基本医疗保险欺诈案件相关当事人依法进行处理；对涉嫌犯罪的社会基本医疗保险欺诈案件，依法移交相关部门处理。
　　第四十条　任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的社会基本医疗保险违法违规行为。

第七章　定点机构管理

　　第四十一条　定点机构实行资格准入、信用等级和年度审查制度。定点机构的管理办法，由市人社部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
　　第四十二条　社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
　　第四十三条　各门诊定点机构应为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
　　第四十四条　社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省有关规定执行。市人社部门会同市财政、卫生、食品药品监督等有关部门，根据国家和省有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算、转院及异地就医等管理规定。
　　第四十五条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
　　定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。
　　定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
　　定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和人社部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
　　第四十六条　市、县（区）人社部门应组织卫生、食品药品监督、物价等部门和社保经办机构，对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
　　市、县（区）人社部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
　　定点机构应实行医疗保险信息化管理，并与当地社保经办机构联网。

第八章　罚　则

　　第四十七条　定点机构有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）人社部门给予通报、降低信用等级、暂停定点资格、取消定点资格，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的；
　　（二）将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的；
　　（三）将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的；
　　（四）分解住院或者超量配药造成医保基金流失的；
　　（五）通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段，骗取医保基金的；
　　（六）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段，骗取医保基金的；
　　（七）重复收费、分解收费、多收医疗费用的；
　　（八）搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的；
　　（九）使用社保卡配售非药品，以药易药、以药易物，套取医保基金的；
　　（十）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；
　　（十一）转借医疗保险服务终端机（POS机）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；
　　（十二）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　定点医疗机构应对违反上述规定行为的工作人员进行批评教育和处罚；社保经办机构可对违反上述规定的执业医师所开处方发生的医疗费用不予医保结算；情节严重的，由相关部门按有关法律、法规和规章的规定进行处理。
　　第四十八条　用人单位有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）人社部门责令改正，并依据《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理：
　　（一）不如实申报用工人数、工资总额的；
　　（二）为与本单位没有劳动关系的人员参加职工医保，骗取医保待遇的；
　　（三）将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的；
　　（四）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第四十九条　参保人有下列行为之一的，可由社保经办机构追回违规费用，暂停当事人医保待遇6个月，并由市、县（区）人社部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）冒用他人社保卡住院（含特定门诊）就医或将本人身份证明和社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的；
　　（二）伪造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医保基金的；
　　（三）与定点机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医保基金的；
　　（四）短期内大量重复配药，造成医保基金浪费的；
　　（五）使用社保卡配取药品转手倒卖，骗取医保基金的；
　　（六）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第五十条　有关行政主管部门和社保经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或纪检、监察机关依法给予行政处分：
　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医保基金损失的；
　　（二）与参保人或者定点机构串通，将自付医疗费用列入医保基金支付的；
　　（三）征收医保费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；
　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；
　　（五）其他严重违反社会基本医疗保险规定，侵害参保人利益的。

第九章 附　则

　　第五十一条　离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地政府解决。领取抚恤定期补助的优抚对象的医疗保障办法按国家、省、市的有关规定执行。
　　第五十二条 乡镇卫生院和社区卫生服务中心按一级医院的结算标准执行；各专科医院有住院功能的按县级以上卫生行政部门确定的医院等级管理。
　　第五十三条 本办法所称社会基本医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会基本医疗保险、缴纳医保费、享受社会基本医疗保险待遇过程中，弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医保基金的行为。
　　本办法所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可证，并经人社部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的医疗机构。
　　本办法所称定点零售药店，是指经县级以上食品药品监督部门批准取得药品经营许可和取得工商行政管理部门营业执照，并经人社部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的零售药店。
　　本办法所称自付比例部分费用，是指参保人因病住院就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围，应由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
　　第五十四条　市人社、财政部门可以根据我市经济社会发展情况，对医保缴费、财政补助和相关医保待遇标准提出调整意见，报市政府批准后执行。
　　第五十五条　各县（区）政府应加强对医保基金收支的监督管理，必须完成市政府下达的基本医疗保险参保和医保费征收任务，确保基金收支平衡。
　　完成当年征收任务后，本县（区）医保基金出现收不抵支时，由医保基金统筹解决。
　　未完成当年征收任务的，本县（区）医保基金出现收不抵支时，由市、县（区）财政按2︰8的比例分担。
　　第五十六条　惠城区居民参加居民医保应由惠城区财政承担的补助资金，由市财政按每人每年5元的标准分担。
　　第五十七条　市人社部门应根据本办法制定实施细则报市人民政府审定。
　　第五十八条　本办法自2011年1月1日起施行。《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第60号）、《惠州市城镇职工生育保险实施办法》（惠府令第50号）和《惠州市居民生育保险暂行办法》（惠府〔2010〕21号）同时废止。本办法有效期5年。




云南省昆明市人大常委会


昆明市城市供水用水管理条例

（2008年12月30日昆明市第十二届民代表大会常务委员会第二十一次会议通过 2009年3月27日云南省第十一届人民代表大会常务委员会第九次会议批准 2009年4月10日昆明市第十二届人民代表大会常务委员会公告第17号公布 自2009年7月1日起施行）


第一章 总则

第一条 为加强城市供水用水管理，保障城市供水安全，维护供水用水双方合法权益，根据《中华人民共和国水法》、国务院《城市供水条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本条例。

第二条 在本市行政区域内、从事城市公共供水管理、生产经营活动的单位和使用城市公共供水的用户，适用本条例。

从事自建设施供水生产经营活动的单位和使用自建设施供水的用户，参照本条例执行。

第三条 本市城市公共供水用水管理遵循合理开发与科学保护水源，计划用水与节约用水，优先保证居民生活用水、统筹工业和其他用水，鼓励使用供水与节水先进技术设备的原则。

第四条 市城市供水行政主管部门负责市辖区（不含东川区）范围内城市公共供水和用水的管理工作，并对各县（市）及东川区的城市公共供水和用水工作进行监督、指导。

各县（市）及东川区城市供水行政主管部门负责本行政区域内城市公共供水和用水的管理工作。

市、县（市、区）发展和改革、规划、建设、水利、环境保护、卫生、国土资源、工商、质量技术监督等行政管理部门各司其职，做好城市公共供水用水管理的相关工作。

第二章 供水规划与建设

第五条 市、县（市、区）城市供水行政主管部门应当依据城镇总体规划，会同发展和改革、规划、水利、环境保护等有关部门共同编制城市公共供水专项规划，报经同级人民政府批准后组织实施。

第六条 城市公共供水工程是城市基础设施的重要组成部分，应当与城镇规划、建设同步实施。

第七条 城市供水行政主管部门应当参与净水厂、输配水管网等城市公共供水工程的设计审查、竣工验收；对投入使用的城市供水工程，定期进行监督检查。未经验收或者验收不合格的城市供水工程，不得投入使用。

第八条 市、县（市、区）城市规划行政管理部门应当建立和完备城市公共供水管网设施的档案资料。

城市公共供水单位应当在城市公共供水工程竣工验收合格后三个月内，向城市建设档案管理部门移交工程竣工档案。

第九条 新建住宅应当按照“一户一表、水表出户”的要求设计和建设供水设施。已建住宅未实行“一户一表、水表出户”的，城市公共供水单位应当有计划地实施改造，具体方案由昆明市人民政府制定。

第三章 供水经营管理

第十条 从事城市公共供水经营活动的单位应当依法取得经营权。

第十一条 城市公共供水单位应当定期向当地城市供水行政主管部门报送生产经营、设施运行状况报告及相关统计资料，按照国家有关技术标准和规范向用户提供合格的生产、生活用水，并接受城市供水、卫生、质量技术监督等相关行政管理部门和公众的监督。

第十二条 城市公共供水单位应当保持安全、连续、稳定供水，不得擅自停水。

因工程施工、设备维修等确需停止供水时，城市公共供水单位应当报经城市供水行政主管部门批准，并提前24小时通知用户。

供水设施发生故障造成停水的，城市公共供水单位应当及时组织抢修，同时通知用户并及时报告城市供水行政主管部门。抢修超过24小时仍不能恢复供水的，应当采取应急供水措施。

第十三条 因自然灾害、突发事件等特殊原因影响正常供水时，城市公共供水单位应当按照城市供水行政主管部门的要求，采取必要的供水调度和工程措施，保障居民基本生活用水。经市、县（市、区）人民政府批准，城市供水行政主管部门可以作出临时限水措施的决定，并向社会公告。

第十四条 城市供水行政主管部门应当编制城市公共供水重大安全事故应急预案报同级人民政府批准，并报送同级安全生产监督管理部门和上一级城市供水行政主管部门备案。

城市公共供水单位应当制定相应的城市公共供水安全事故应急预案，报同级城市供水行政主管部门备案，并定期组织演练。

第十五条 城市公共供水单位应当建立和完善服务承诺制度并向社会公示，对用水业务申请限时办结。对不符合办理条件的用户，应当作出书面说明。

城市公共供水单位应当建立公众投诉和查询机制，及时受理投诉，提供服务信息。

第十六条 城市公共供水价格遵循补偿成本、合理收益、节约用水、公平负担的原则，实行政府定价管理。

第四章 水质管理

第十七条 城市供水行政主管部门应当加强城市公共供水水质的管理和监督检查，每月向社会公布水质信息。城市公共供水单位应当健全水质定期检测和报告制度。

第十八条 城市公共供水单位对公共供水的水质负责；二次供水管理单位对二次供水的水质负责。

第十九条 城市公共供水单位所用的净水剂及与制水、供水有关的设备、管网材料等，应当符合国家标准和饮用水水质安全的要求，经检测机构检验合格后，方可投入使用。

第二十条 二次供水管理单位应当建立健全供水设施及卫生管理档案、水质管理制度，配备专（兼）职管理人员，定期进行常规检测，公布检测结果；委托有资质的二次供水设施专业清洗消毒单位每六个月对各类储水设施清洗消毒。

第二十一条 任何单位或者个人发现城市公共供水、二次供水水质安全隐患或者安全事故后，应当向城市公共供水、二次供水单位或者城市供水行政主管部门、卫生行政管理部门报告。城市公共供水、二次供水单位不得瞒报、谎报或者阻碍他人报告水质污染事件和安全事故。

城市供水行政主管部门在接到城市公共供水、二次供水水质污染事件报告后，应当立即启动相应的城市供水安全事故应急预案，并向同级人民政府报告。

第五章 用水管理

第二十二条 城市公共供水和用水双方应当依法签订供水用水合同，明确双方的权利和义务，保障用水方的合法权益。合同示范文本由市城市供水行政主管部门和工商行政管理部门共同制定。

第二十三条 城市公共供水单位应当按照合同约定逐户查抄水表，收取水费。

用户应当按照合同约定按期交纳水费，逾期未交纳水费的，城市公共供水单位应当向用户发出欠费通知，用户在接到通知后超过30日仍未交纳水费的，城市公共供水单位可以依据合同约定对欠费用户停止供水，同时报城市供水行政主管部门备案。城市公共供水单位收到欠费和违约金后，8小时内恢复供水。

第二十四条 用水应当装表计量，按照不同的用水类别交纳水费。因水表损坏无法确定实际用水量的，按照前三个月的平均用水量交纳水费。

第二十五条 需要办理临时性用水的用户，应当向城市公共供水单位提出申请，城市公共供水单位应当在接到申请之日起3个工作日内作出答复。临时性用水管道和水表应当在城市公共供水单位指定位置安装。

第二十六条 用户不得擅自改变用水性质。确需改变的，应当向城市公共供水单位提出申请并结清水费后方可办理变更手续；未办理变更手续，擅自改变用水性质的，按实际类别水价结算水费。

第二十七条 消防用水设施实行专用并装表计量。公安消防部门应当按季度将消防用水量通知城市公共供水单位，水费从城市建设维护费中列支。

第二十八条 禁止以营利为目的转售城市公共供水。

禁止以私自改装、拆卸、倒装水表和表前接管等方式盗用城市公共供水。

第六章 设施维护

第二十九条 下列区域为城市公共供水设施安全保护范围：

（一）供水专用的供电架空线路垂直投影周围5米以内、地下电缆周围1.5米以内；

（二）城市建成区公共供水管道及其附属设施周围1.5米以内；

（三）城市建成区之外公共供水管道及其附属设施周围4米以内；

（四）城市净水厂、供水加压泵站、二次供水蓄水池外围10米区域以内。

第三十条 在城市公共供水设施安全保护范围内，禁止取土、采砂、建造建筑物和构筑物、倾倒垃圾、堆放杂物等危害城市公共供水设施和水质安全的行为。

第三十一条 建设工程在开工前，建设和施工单位应当向城市公共供水单位查明地下供水设施情况，并与城市公共供水单位商定有效的保护措施；施工单位在施工中造成城市公共供水设施损坏的，应当及时通知城市公共供水单位修复，并由责任方承担由此所产生的经济损失。

第三十二条 建设工程需改建、拆除或者迁移城市公共供水设施的，建设单位应当按照城市公共供水单位的要求采取相关措施，承担相关费用，并报经规划、建设行政管理部门批准后方可施工。

第三十三条 城市供水管道及设施的维护、更换和管理责任按以下原则划分：

结算水表前（含结算水表），由城市公共供水单位负责。结算水表后，由用户或者管理单位负责。供水用水双方另有约定的，从其约定。

用户自行建设的二次供水设施，由用户或者管理单位自行维护和管理。

第三十四条 用户对结算水表准确度有异议的，可以向有资质的检测机构申请检测。计量误差符合规定标准的，由用户承担检测费用；计量误差超过规定标准的，根据检测结果退、补水费，由城市公共供水单位承担检测费用、更换水表。

第三十五条 任何单位和个人不得有下列行为：

（一）擅自启动、关闭、拆卸、改动或者损坏城市公共供水设施，擅自在城市公共供水的水表井内安装水管或者穿插其他管道；

（二）在城市公共供水管网上安装水泵，直抽加压；

（三）擅自将自建设施供水管道、自备水源管道、再生水管道和加压设备等与城市公共供水管网及设施接通；

（四）干扰、阻挠供水单位正常维护。

第七章 法律责任

第三十六条 有下列行为之一的，由建设行政管理部门责令限期改正；逾期不改正的，处以3万元以上10万元以下的罚款：

（一）城市公共供水工程建设未按国家有关技术标准和规范进行设计、施工的；

（二）城市公共供水工程未经验收或者验收不合格投入使用的。

第三十七条 城市公共供水单位未取得城市供水经营权擅自供水的，由城市供水行政主管部门责令停止生产经营活动，没收违法所得和从事违法活动的设备，并处1万元以上5万元以下罚款。

第三十八条 城市公共供水单位有下列行为之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，并处2万元以上10万元以下罚款；情节严重的，经同级人民政府批准，责令停业整顿：

（一）供水水质不符合国家生活饮用水水质标准的；

（二）使用的净水剂及与制水有关的设备、管网不符合保障水质安全要求的；

（三）未进行水质定期检测和报告的；

（四）未经批准或者未提前通知用户擅自停止供水的；

（五）未按照规定检查维护城市公共供水设施；

（六）城市公共供水设施发生故障后未及时抢修或者不采取应急供水措施的。

第三十九条 有下列行为之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，赔偿城市公共供水单位水量损失和设施修复费，并处4000元以上2万元以下罚款；情节严重的，处以2万元以上10万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）工程施工造成城市公共供水管网及其附属设施损坏的；

（二）擅自启动、关闭、拆卸、改动或者损坏城市公共供水设施的；

（三）擅自将自建设施供水管道、自备水源管道、再生水管道、加压设备与城市公共供水管网系统连接的；

（四）擅自在城市公共供水管道上安装水泵、直抽加压取水的；

（五）擅自改变用水性质的；

（六）盗用或者转售城市公共供水的；

（七）违反消防设施专用的规定，擅自启用消防设施取水的；

（八）在城市公共供水设施安全保护范围内进行危害供水设施和水质安全活动的。

第四十条 二次供水设施建设和管理单位有下列行为之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，予以警告，逾期不改的，处以4000元以上2万元以下罚款：

（一）二次供水设施的建设和管理不符合国家管理规范的；

（二）因管理不善造成水质污染，危害公民身体健康的。

第四十一条 城市公共供水、二次供水单位瞒报、谎报或者阻碍他人报告水质污染事件的，由城市供水行政主管部门处以2000元以上1万元以下罚款；情节严重的，处以1万元以上5万元以下罚款。

第四十二条 妨碍城市供水管理执法人员依法执行公务，或者阻挠城市公共供水单位工作人员抢修城市供水设施的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条 城市供水行政主管部门的工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级管理部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附则

第四十四条 本条例所称用户，是指通过水表与供水单位发生供水用水关系的单位和个人。

本条例所称二次供水，是指二次供水设施管理主体将城市公共供水或者自建设施供水经储存、加压后再供用户使用。

本条例所称供水设施，是指净配水厂、泵站、取水井、输配水管网、闸阀、消火栓、水表、二次供水设施及其附属设施。

本条例所称二次供水设施，是指为二次供水设置的水池（箱）、水泵、阀门、气压罐、电控装置、水处理设备、消毒设备、供水管道、泵房等设施。

第四十五条 本条例自2009年7月1日起施行。